Javier Schubert es psicólogo y especialista en salud mental formado en los primeros años de la Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental (RISaM) de Paraná.

“Ingresé en 1995, tiempos en los que sólo había residentes de medicina y psicología. Éramos muy pocos. Yo estaba solo pues había un cargo más para medicina pero no concursó nadie. Sólo había una jefa de residentes a cargo –que era una compañera de cuarto año- y un médico de planta como referencia”. 

Actualmente forma parte del equipo técnico del Órgano de Revisión de la provincia de Entre Ríos, organismo generado a partir de la Ley Nacional de Salud Mental para velar por su cumplimiento. Egresado de la Universidad Nacional de Córdoba, sus primeros años profesionales lo acercaron a nuestro hospital, institución con la que continúa sosteniendo un vínculo muy cercano y de mucho afecto.

Habilitado por la convocatoria de sus compañeros de Hospital de Día, Javier nos presta su memoria y recorrido para reconstruir la historia de este dispositivo que durante 2023 cumple 30 años.  Él no sólo fue uno de los primeros residentes que fundaron ese espacio -llegó a los dos años de la apertura formal-  sino que luego retornó como profesional del hospital a ese equipo.

Intentando reconstruir una línea histórica, entre los mojones que podemos ubicar de este dispositivo pensado para sostener los procesos de externación, ubicamos:

•         1993 | Primera inscripción e institución del Hospital de Día El Brete, hecha por residentes.
•          1997 | Intervención institucional y el consecuente cambio de nombre a Hospital de Día Caminos.  
•          Diferentes movimientos espaciales y edilicios dentro del hospital: donde se apuntan el pasaje de “la casita del fondo” al espacio que hoy ocupa la dirección,  luego a la planta baja del hospital donde antes había un estacionamiento. Finalmente, se produjo la transición al aula magna en el período en que se realizó la reparación histórica del hospital, hecha entre 2012 y 2013.
•         2018 | Mudanza a la casita por fuera del edificio del hospital a la zona del Thompson (Bravard 266).

 

La inscripción institucional del dispositivo | Los primeros pasos

De los primeros años, Javier relata las dificultades propias de un dispositivo en pleno camino instituyente en un contexto muy diferente al que conocemos hoy. El hospital contaba con mucho menos personal. De interdisciplina apenas se hablaba porque era mucho más costosa practicarla y las hegemonías de un modelo médico tradicional imperaba. Apenas se había promulgado la Ley de Salud Mental provincial y hacía pocos años que Mercedes Di Giusto, desde la reciente dirección de Salud Mental de Entre Ríos, gestionaba transformaciones en nuestro territorio. En el contexto nacional nos comenzaban a llegar noticias de la transformación que Río Negro llevaba adelante como un eco de la gesta italiana y la reforma hecha en Trieste. Los movimientos de reformas institucionales y desmanicomialización afirmaban sus pasos con el impulso de dispositivos para muchos novedosos como casa de medio camino, equipos de externación, talleres protegidos, emprendimientos laborales y hospitales de día.

  “Lo que yo recuerdo era que había intentos de algún armado de actividad o dispositivo fuertemente centrado en tornar más habitable el hospital para el usuario. Ese primer Hospital de Día estaba pensado muy hacia el interior institucional y para las personas en condiciones de internación. Esos inicios fueron bastante contemporáneos al equipo de externación, lo que marcó cierta apertura hacia el afuera, aún en ausencia de legislación o concepciones acerca de cómo pensar procesos más inclusivos”.

  En relación a la población que podía llegar al Hospital de Día, Javier recuerda que

“las derivaciones, o la posibilidad de que algún usuario ingrese, quedaba más establecido por el trabajo y derivación de algún residente desde la sala más que por alguna intervención de trabajadores del hospital. Fue muy difícil lograr que el servicio fuera conocido, reconocido y considerado como espacio al cual derivar.”.

El proyecto de ese primer Hospital de Día se presentó desde la residencia a la dirección que por entonces conducía el médico Jorge Grinberg. El visto bueno, una mini red entre profesionales en formación, la colaboración de algún trabajador del hospital y, fundamentalmente el motor del deseo, colaboraron en esta gesta. Las experiencias de otros hospitales de día que los residentes habían conocido en primera persona o a través de relatos, como el Alvear de Buenos Aires, conformaron ese documento. Cuando Javier llega, a dos años de funcionamiento, ya estaban trabajando allí los compañeros: Alberto Uboldi, Marcelo Manuale, Amalia Fernández Castro y Fernanda Sosa. Posteriormente, llegaron Florencia Muzio, Laura O´Neill.

“Recuerdo que había talleristas, como Silvina Fontelles que coordinaba un taller de plástica. Esos espacios eran pensados en coordinación con  alguno de nosotros y la inclusión de personas por fuera de la institución pretendían amortiguar los movimientos de la residencia y nutrir el equipo frente a los pocos que éramos”. Durante su tránsito seguían vinculados con el dispositivo más allá de sus rotaciones. El lugar de referencia era sostenido por los residentes de los años más avanzados, acompañando el paso de quienes atravesaban los primeros años.

“Si lo vemos a la luz de lo que es hoy el Hospital de Día, todo era en un escala incipiente, fundante, intentando generar algo de inscripción institucional. Si bien estaban las condiciones para que comenzara a funcionar, estábamos en una casita muy sencilla, atrás del hospital, próxima al viejo comedor. Tenía un espacio común, una especie de hogar chimenea, un bañito y otra habitación. Desde ahí, llevábamos a cabo algunos talleres y actividades del equipo (reuniones, grupos de estudio o lectura, supervisiones). Había una apuesta y una mirada que era muy interesante, al menos para esos inicios de recorridos formativos con mucha avidez por conocer y tener algunas referencias. Íbamos constatando cuestiones mínimas en algunos usuarios que pudieron recuperar proyectos que habían quedado truncados”.

 

Mirada crítica | Sobre el imperativo de la clínica y la necesidad de singularizar las propuestas

“Había cierto imperativo de una lectura clínica, de un diagnóstico de estructura pero, sobre todo, estaba la escucha más singular, intentando recuperar algo de esa rutina interrumpida. Lo que pretendíamos desde el Hospital de Día era que las actividades se puedan constituir desde un recorrido más singular. Es decir, había una oferta pero atenta a un pedido más diferenciado, y partíamos de lo que pudiera enlazar a alguien con un hacer más significativo y que le permita poner algo de palabras para comenzar algún relato”.

  Algo que aparece en varios momentos de la conversación con Javier es la trampa en la que el equipo quedaba por tener presente la disputa a las lógicas de la hegemonía médica que, como ya sabemos, no incluyen sólo a la medicina.

“Si bien el Hospital de Día permitía un trabajo más horizontal, aun cuando había cierta prevalencia psi y la lectura clínica arrojaba cierta luz sobre las intervenciones, a veces quedábamos entrampados.  No eran tiempos de clínicas ampliadas pero pudimos pensar estas otras ofertas que escapaban a la lógica más tradicional. La experiencia nos decía que, muchas veces el enlace que alguien producía a partir de las propuestas de Hospital de Día de ninguna manera provenía de algún lugar que pudiéramos anticipar.  El armado de un plantín podía cobrar relieve y significancia y permitía enlazar con alguna historia o relato. Esto, quizás, de otra manera no ocurría y escapaba largamente a  una disciplina que podía aparecer como rectora aún cuando éramos muy críticos”.

 

“Total mal no le va a hacer”

El primer año de la rotación de residentes, por aquel entonces, se ubicaba fundamentalmente en las salas de internación. El Hospital de Día era una alternativa que algunos tomaban para equilibrar los tránsitos entre una práctica y otra.

“Para mí el Hospital de Día fue una experiencia muy valiosa y mucho más vivificante que el trabajo en sala, que era bastante complicado. Eran momentos donde los residentes gravitábamos en la internación desde un lugar bastante subordinado y quien tomaba las decisiones en ese entonces era el psiquiatra, ubicado fuertemente como lugar de poder.”

En el anecdotario Javier recuerda a un psiquiatra que intentaba incluir a otras disciplinas en en alguna intervención. Su modo era permitirles hablar con la persona usuaria infiriendo que “total mal no le va a hacer”. Además, agrega que:

“Era bastante frustrante porque desde la residencia establecías alguna apuesta de trabajo fuerte con algún usuario y en medio de eso, llegabas una mañana a la sala, pedías la historia clínica y resulta que la persona había sido dada de alta, quedando truncas las intervenciones en las que veníamos trabajando”. 

Para Javier no se trata de pensar en buenos y malos, y mucho menos sin tener en cuenta el contexto particular, pero destaca cierta configuración donde “no aparecía en juego la posibilidad de un abordaje en equipo, una trama o una red”. Recuerda que esta lógica quedaba muy clara en las altas que quedaban supeditadas al médico con, a lo sumo, algún pase al área de Trabajo Social para alguna gestión. 

“No existían abordajes de corte más territorial, de recuperación de cómo se produjo esa crisis por la que alguien fue internado, de saber cómo son los lazos familiares o del lugar a donde la persona volvía. Sin embargo, hubo apertura a la transición y a una apuesta de trabajo en equipo por parte de dos referentes importantes en ese tiempo en relación al trabajo en sala: los médicos Alba Bielsa y Luis Damonte”.

Otro de los espacios en los que ese primer equipo de residentes intentó articulaciones fue la guardia. Sin embargo, la fuerte resistencia de los médicos que la sostenían impidió algunas flexibilizaciones.

 

Objeto y propuestas | Acerca de cómo nutrir de sentido al dispositivo

Desde sus inicios, Javier destaca que la propuesta del Hospital de Día tenía que ver con

“transitar las crisis de otro modo y que no conduzcan necesariamente a la internación sino evaluar otras alternativas. Cómo pensar los intérvalos de presencia–ausencia de alguien en su medio, su casa, su barrio -con la conflictividad que eso podría suponer- y qué lugar podía ocupar el Hospital de Día ahí”

Entre los talleres que Javier recuerda de aquellos primeros años, además del de literatura y plástica aparece la propuesta de Cine que se sostenía a partir de un convenio con el Cine Ópera (luego REX) y, fundamentalmente, el deseo.

“Fue una experiencia  hermosa, casi inaugural y novedosa, donde usuarios y un grupito de residentes participamos. Era un acontecimiento sobre el cual podíamos hablar antes y después a partir de los comentarios de la película.  Fue una de las muchas experiencias que intentaron otras cosas y que, para los residentes, generaban un contraste muy fuerte entre las prácticas que podíamos sostener en la sala –con las condiciones ya detalladas, y aún así interesantes- y las que permitía el Hospital de Día”.

 

El deseo y las ganas de aprender | Motores para el hacer profesional

Aparece muchas veces el motor del deseo en la institución e inscripción de este dispositivo:

“Éramos más jóvenes, no teníamos compromisos familiares y había mayor disponibilidad”.

Las propuestas menos convencionales –como el cine- fueron acciones que permitieron romper con la monotonía.

“Después terminábamos advirtiendo que, aquello que en principio era un compromiso laboral, finalmente era un momento donde la pasábamos muy bien, era otra instancia para compartir.. Eso tiene que ver con pensar el trabajo mucho más allá de los beneficiarios o a quienes iría dirigido. Retornaba como una experiencia de disfrute, también para nosotros”.

 

Cómo y a quién admitir | las paradojas de los criterios

Sobre los criterios inaugurales de admisión de este dispositivo, Javier señala que era pensado para usuarios que, habiendo obtenido el alta, pudieran sostener tratamiento ambulatorio. La prioridad estaba puesta en situaciones de mayor fragilidad permitiendo aumentar el tiempo que transcurría entre el alta y una posible reinternación.

“Había usuarios que podían sostener un tratamiento más clásico (consultorio externo de trabajo social, psicología o medicina) pero otros necesitaban algo más cercano y singular”.

“Esto es una apreciación personal pero en el primer tiempo del Hospital de Día  el criterio de admisión era más restrictivo o limitado, vinculado fuertemente con la cantidad de gente que conformaba el equipo y las posibilidades acotadas de que la oferta sea apta. Específicamente era destinada para personas con estructura psicótica con gran fragilidad en los lazos y retiradas internaciones”.

Javier relata sobre ese pasaje formativo por la residencia y el Hospital de Día como un espacio de mucha discusión teórica, clínica y política. Relata las horas de discusión en torno a admitir o no a una persona que llegaba desde el sector privado siendo el hospital un efector público.

“Las discusiones que giraban en torno a esta demanda eran incesantes, había posiciones encontradas pero lo cierto era que estábamos en el único dispositivo de estas características en la provincia que podía ofrecer ese tipo de atención, de mayor intensidad”.   

Estos criterios fueron mutando con el paso de los años. Javier rememora su vuelta al Hospital de Día en el 2006 y las diferencias y flexibilidades que se habían establecido por entonces.

 

Sobre la formación de grado y su importancia para orientar las prácticas

“El cambio de perspectiva que implicaba el pasaje por el Hospital de Día, en términos de formación, para mí fue lo más interesante. Yo venía de una carrera de grado con una fuerte perspectiva clínica y diría que más que nada orientada al ámbito privado. Tuvimos muy poco de salud pública, porque nosotros llegamos post dictadura¹. Aún en el advenimiento de la democracia no fue inmediata la vuelta a temas más vinculados con lo grupal, la psicología sanitaria y comunitaria. Un 95 por ciento estaba dado por la psicopatología clínica”.

A años de sus pasos inaugurales y de su participación en ese proceso, incluso después de haber vuelto en otro momento del dispositivo y ya alejado de él, Javier destaca esta apuesta como clave a la hora de pensar las transformaciones en la atención de la salud mental:

“Hospital de Día, por diversas razones, para mí es una referencia más que interesante por el trabajo, la formación y por la posibilidad de constatar la importancia de los dispositivos sustitutivos”.

Además, añora una red de servicios donde haya otros tantos dispositivos que acompañen y potencien aún más la propuesta de los Hospitales de Día.

 

Intervención | el movimiento de El Brete a Caminos

A finales de 1997 la dirección del Hospital, a cargo de Garavaglia, decide  designar a Berta Entrocassi, psicóloga de plante del hospital, para rearmar el equipo y su coordinación. Después de un reordenamiento de fechas y pasajes explica:

“Fue un movimiento complejo. Sería una necedad suponer que no era necesario refundar el  dispositivo y potenciarlo sumando más profesionales pero la manera en la que se lo planteó no fue fácil ni sin conflictividad. A nosotros se nos solicitó que nos retirásemos del dispositivo. No fue sencillo arribar a ciertos criterios, tal vez había alguna actitud defensiva por parte nuestra, ciertos celos por cuidar lo que habíamos construido, pero fue difícil, lamentado, sobre todo porque perdíamos un lugar para los residentes en ese espacio”.

Javier recuerda el ingreso de compañeros que ya se desempeñaban en el hospital como Silvina Villanueva y Claudia Campins.

Finalizada la RISaM, Javier continúa su camino profesional en otras instituciones.

“Me fui con un Hospital de Día en plena refundación, en un momento complejo. Seguramente estuvieron quienes lo relanzaron y apostaron a su funcionamiento, no me quedan dudas de eso, pero ya no estuve cerca para presenciarlo”.

Javier vuelve en el 2006 al Hospital y al mismo dispositivo que vio nacer. Allí continúa su tránsito hasta el 2017, momento en el que pasa a formar parte del equipo técnico el Órgano de Revisión.

“Mi regreso fue muy deseado. Yo tenía una relación de mucho valor con el hospital, incluso más allá del Hospital de Día pero me tocó volver ahí y me encontré con un barco a vapor. Fue muy lindo el reencuentro con muchas personas muy queridas, con una estructura de funcionamiento mucho más rica y amplia que la que habíamos dejado. Me reencontré con Natalia Yujnovsky y Gabriela Perotino. Llegué en un momento muy particular, donde se venía supervisando el funcionamiento general con Carlos Pellegrini y la clínica con Norma Barbagelata.  Estaba la definición de que haya una persona que coordinara porque, durante un tiempo, hubo un síntoma de que nadie podía asumir esa función. Ya se hacían algunas lecturas de ciertas metáforas donde aparecía que ese origen del dispositivo no podía continuar siendo adolescente y había que madurar, habitando el rol de la coordinación del equipo. Fue entonces que se define la coordinación rotativa y, democráticamente, asume ese lugar Andrea (Flory) y luego Naty (Yujnovsky), que eran quienes tenían mayor experiencia en el equipo. En esa misma época, de mi regreso, los proyectos de inclusión laboral venían cobrando mayor impulso, había espacios y experiencias muy lindas y creativas como la producción del corto Hoy Puchero, entre otros proyectos interesantes".

La mudanza a la casita

“Yo ya no estaba en el hospital  cuando finalmente se concretó, pero fue algo anhelado por todos por mucho tiempo”.

Javier ubica lo raro de ciertos procesos donde algo que se desea tanto por momentos también se teme:

“Había algo del amparo institucional y de otros sectores cercanos frente a una urgencia o necesidad que, aún poniendo en valor todo el deseo del movimiento, primariamente resistimos el traslado porque acabábamos de dejar en condiciones el espacio que utilizábamos después de la reparación edilicia que se había hecho en todo el hospital. Pero sin dudas que ese movimiento, ese pasaje, estuvo buenísimo en toda su coyuntura. Incluso porque la casa que hoy habita el Hospital de Día es una recuperación de una estafa al Estado.  Realmente fue un momento de un impulso y una potencia muy grande. Cada vez que vuelvo y me entero de todo lo que generó ese movimiento lo confirmo. Las actividades abiertas a la comunidad, los relatos de las personas usuarias en función de esa transformación, lo restitutivo de un lugar tan lindo, frente al río, y con la calidad de los objetos que se venden y la elaboración de las cosas ricas que la gente desea comprar mucho más allá de quién lo hace y desde dónde …”

son algunas de las cosas que Javier señala y reivindica como movilizantes.

 

Lo ambivalente de su nuevo lugar de trabajo

Hoy Javier se desempeña en el equipo técnico del Órgano de Revisión dispuesto por la Ley 26.657, desde el inicio de su funcionamiento (octubre 2017). Desde ese lugar aparecen algunos contrastes y contradicciones frente a la añoranza del trabajo en el hospital y lo que él ubica como un lugar privilegiado.

“Permanentemente existen articulaciones que se realizan desde mi lugar de trabajo donde nos toca supervisar las prácticas y tratar de incidir en buenas acciones vinculadas con la aplicación de la ley sin dejar de desatender a los equipos y sus necesidades". 

En tal sentido, sostiene que:

“Los contrastes de las experiencias que voy conociendo más de lejos, donde uno valora todo lo que se produce ahí y, a la vez, ciertas situaciones en las que la complejidad con la que lidian  los equipos son muy grandes, hace que uno advierta que pese al empeño de los trabajadores  las condiciones no son suficientemente favorables para dar respuesta a tantos aspectos de la vida de las personas. Hospital de Día hace mucho pero siempre falta. Y ahí es donde pienso: quisiera estar devuelta, sobre todo por el afecto que me enlaza con algunas personas allí y a la apuesta compartida, pero a veces no tanto, en función del grado de dificultad que supone esa tarea”. 

Para finalizar, Javier nos dijo que

"por eso mi gran reconocimiento para todas las personas trabajadoras que hoy ocupan ese lugar, y la expectativa de que se conforme progresivamente una red de servicios que permita potenciar el Hospital de Día, redistribuir y ampliar las estrategias de intervención”.  

 

 

¹En este punto recordamos lo comentado por Berta Entrocassi, quien también se formó en la Universidad Nacional de Córdoba pero en los momentos previos a la dictadura,donde la formación aparece diametralmente opuesta.